Assurance Deux RouesMalussé, bonussé ou résilié, obtenez les meilleurs garanties avec START ASSURANCES. 14%Qui est le conducteur principal du véhicule ?Veuillez sélectionnerVous-mêmeVotre conjoint ou votre concubinVotre enfantTITULAIRE DE LA CARTE GRISEVeuillez sélectionnervous-mêmevotre conjoint ou concubinvotre enfantvotre père ou mère Date de naissanceSITUATION MATRIMONIALEVeuillez sélectionnerCélibataireMarié(e)Pacsé(e)Concubin(e)PROFESSION / STATUTVeuillez sélectionnersalariésalarié non sédentairefonctionnairefonctionnaire non sédentaireretraitésans professionprofession libéraleprofession libérale non sédentaireartisancommerçantagriculteurétudiantecclésiastiqueV.R.PDATE D'OBTENTION DU PERMIS DE CONDUIRESuivantBONUS / MALUS ACTUELNombre de sinistresVeuillez sélectionner0123 ou plusAVEZ-VOUS été ASSURé SANS INTERRUPTION DEPUIS 3 ANSVeuillez sélectionnerOUINON (indiquez la période d'interruption)DUAUNOMBRE DE MOIS D'ASSURANCESPrécédent assureur un assureur a-t-il résilié votre assurance depuis ces 3 dernières années Veuillez sélectionnernonouipour quel motifVeuillez sélectionnernon paiementfausse déclarationsinistredossier incompletsanction pénaleautre motifnombre d'assureur depuis 3 ansIndiquez les compagnies d'assurances depuis 3 ans*nom de la dernière compagnie ayant résilié le contratPrécédentSuivantAVEZ-VOUS FAIT L'OBJET D'UNE INFRACTION (CONTRÔLE D'ALCOOLÉMIE / STUPÉFIANT) ET/OU DE SUSPENSION, RETRAIT OU ANNULATION DE PERMIS DEPUIS 5 ANSVeuillez sélectionnernonouiINDIQUEZ LE NOMBRE D'INFRACTIONS ET LA DATEVeuillez sélectionner12plus de 2DATEDateDateDateDateDateDateMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautreMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautreMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautreMotif(s)usage de stupéfiantinfraction alcoolémierefus d'obtempérerdéfaut d'assurancedélit de fuiteconduite sans permisperte de pointsautrePrécédentSuivantVous souhaitez assurer un véhiculeQUE VOUS POSSEDEZ DEJANEUFD'OCCASIONDATE DE PREMIÈRE MISE EN CIRCULATIONA QUELLE DATE SOUHAITEZ-VOUS GARANTIR LE VÉHICULE MODE D'ACHAT DU VÉHICULEVeuillez sélectionnerCOMPTANTCREDITIMMATRICULATIONhors voiture sans permisMARQUE DU VEHICULEMODÈLE CARBURANTVeuillez sélectionnerDIESELESSENCEHYBRIDE ELECTRIQUEPUISSANCE FISCALEPrécédentSuivantUSAGE PRÉVU DU VÉHICULEVeuillez sélectionnervie privée + trajet domicileprofessionnelprivéeMODE DE PARKING LA NUITVeuillez sélectionnervoie publiqueterrain, parking collectif privé closgarage, box privé closCODE POSTAL OU VILLE DU LIEU DE STATIONNEMENT LA NUITPrécédentSuivantConducteurPrénomNom de familleTELEPHONE*Adresse électronique*PrécédentSuivantSECURITE*ceci permet d'éviter les spams, merciPrécédentSoumettreCe champ devrait être laissé vide
